ANALISIS HUMAN FACTOR PADA KASUS RUNWAY EXCURSION DI INDONESIA MENGGUNAKAN HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM

ABSTRAK
Indonesia sebagai negara kepulauan terbesar dengan kompleksitas geografis tinggi menjadikan transportasi udara memiliki peranan penting dalam mobilitas dan konektivitas masyarakat. Saat ini dunia penerbangan dihadapkan pada tantangan keselamatan yang signifikan, khususnya terjadinya runway excursion. Runway excursion adalah kejadian ketika pesawat keluar dari permukaan landasan pacu (runway) pada saat take-off ataupun landing, baik itu ke samping (veer-off) maupun ke depan (overrun), dan merupakan salah satu kategori kecelakaan penerbangan yang paling sering terjadi. Berdasarkan data KNKT dalam periode 2015-2024 tercatat bahwa terjadi runway excursion sebanyak 88 kejadian (32.96% dari total kecelakaan), dengan Papua sebagai wilayah paling rawan (52% dari total kasus).
Penelitian ini menganalisis faktor manusia (human factor) yang berkontribusi pada insiden runway excursion di Indonesia, yang terus mendominasi statistik kecelakaan penerbangan. Menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), penelitian ini bertujuan mengidentifikasi, mengklasifikasikan, dan memahami pola-pola kesalahan manusia dari 12 laporan final report yang telah diterbitkan oleh KNKT selama periode 2015-2024. Berdasarkan analisis yang dilakukan, menunjukkan bahwa insiden runway excursion didorong oleh serangkaian kegagalan di berbagai tingkatan HFACS, mulai dari level individu hingga pengaruh organisasi.
Hasil penelitian mengungkap pola spesifik pada PSC 141, AOC 135, AOC 121, dan wilayah papua. Pada sekolah pilot (PSC 141), kombinasi faktor lingkungan, tekanan mental, dan pengalaman terbatas memicu kesalahan teknis (skill-based errors) dan kegagalan pengambilan keputusan (decision errors) untuk go-around. Pada maskapai komersial (AOC 121/135), lemahnya pengawasan organisasi dan manajemen sumber daya kru yang buruk menyebabkan pelanggaran prosedur rutin, kemudian berlanjut pada kesalahan teknis dan pengambilan keputusan yang buruk. Sementara di Papua, keterbatasan infrastruktur dan mitigasi risiko menjadi faktor penyumbang kesalahan pengabilan keputusan oleh pilot. Temuan kritis menunjukkan 85% kasus melibatkan kegagalan dalam memutuskan melakukan go-around meski kondisi tidak aman, didorong tekanan operasional dan bias kognitif.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa runway excursion di Indonesia bukanlah akibat dari satu kesalahan, melainkan hasil dari efek domino yang kompleks. Dengan memahami pola-pola ini, diharapkan dapat dirumuskan rekomendasi yang lebih terarah, seperti peningkatan pelatihan tentang pengambilan keputusan go-around, penguatan budaya CRM, peningkatan standar fasilitas bandara di wilayah rawan seperti Papua, dan penegakan implementasi safety yang efektif untuk mengurangi insiden serupa di masa depan dan meningkatkan keselamatan penerbangan nasional.

ABSTRACT
Indonesia as the largest archipelago with high geographical complexity makes air transportation has an important role in community mobility and connectivity. Currently, the world of aviation is faced with significant safety challenges, especially the occurrence of runway excursion. Runway excursion is an event when an aircraft exits the runway surface during take-off or landing, either to the side (veer-off) or forward (overrun), and is one of the most frequent categories of aviation accidents. Based on KNKT data in the period 2015-2024, there were 88 runway excursions (32.96% of total accidents), with Papua as the most vulnerable region (52% of total cases).
This research analyzes the human factors that contribute to runway excursion incidents in Indonesia, which continue to dominate aviation accident statistics. Using a qualitative approach with the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) method, this research aims to identify, classify and understand patterns of human error from 12 final reports that have been published by the NTSC during the period 2015-2024. Based on the analysis conducted, it shows that the runway excursion incident was driven by a series of failures at various levels of HFACS, ranging from the individual level to organizational influences.
The results revealed specific patterns at PSC 141, AOC 135, AOC 121, and the Papua region. At pilot schools (PSC 141), a combination of environmental factors, mental stress, and limited experience led to skill-based errors and decision errors for go-arounds. At a commercial airline (AOC 121/135), weak organizational oversight and poor crew resource management led to violations of routine procedures, leading to technical errors and poor decision-making. While in Papua, limited infrastructure and risk mitigation were contributing factors to pilot decision-making errors. Critical findings showed that 85% of cases involved failure to decide to perform a go-around despite unsafe conditions, driven by operational pressures and cognitive biases.
The conclusion of this research is that runway excursions in Indonesia are not the result of a single mistake, but rather the result of a complex domino effect. By understanding these patterns, it is hoped that more targeted recommendations can be formulated, such as increased training on go-around decision-making, strengthening CRM culture, improving airport facility standards in vulnerable areas such as Papua, and enforcing effective safety implementation to reduce similar incidents in the future and improve national aviation safety.