ANALISIS KEGAGALAN PITOT STATIC TUBE P/N 0856AE19 PADA PESAWAT BOEING 737-300 DI ASIA CARGO AIRLINES

Keselamatan penerbangan merupakan pilar utama dalam industri aviasi yang sangat bergantung pada keandalan setiap komponen pesawat. Salah satu sistem paling fundamental dalam menunjang keselamatan adalah sistem Pitot Static Tube, yang berfungsi menyediakan data tekanan udara esensial untuk instrumen vital seperti airspeed indicator, altimeter, dan vertical speed indicator. Kinerja sistem ini sangat dipengaruhi oleh kondisi komponen utamanya, yaitu Pitot Static Tube, termasuk sistem pemanas (heater) yang krusial untuk mencegah pembentukan es pada ketinggian jelajah. Studi kasus ini berfokus pada pesawat Boeing 737-300 yang dioperasikan oleh Asia Cargo Airlines di mana teridentifikasi adanya permasalahan kegagalan berulang. Berdasarkan data rekam jejak perawatan, tercatat sebanyak 20 kasus pelepasan komponen tidak terjadwal (unscheduled removal) pada Pitot Static Tube P/N 0856AE19 selama periode 2020 hingga 2024. Frekuensi kegagalan yang tinggi ini tidak hanya berpotensi menimbulkan insiden yang dapat mengancam keselamatan jika tidak dianalisis secara tuntas. Penelitian ini bertujuan untuk melakukan analisis kegagalan secara komprehensif guna mengidentifikasi faktor penyebab, menemukan akar permasalahan fundamental, dan merumuskan upaya pencegahan yang efektif. Untuk mencapai tujuan tersebut, penelitian ini mengadopsi desain penelitian kualitatif dengan pendekatan deskriptif yang memungkinkan interpretasi mendalam. Pengumpulan data dilakukan melalui studi literatur dokumen teknis serta wawancara mendalam dengan para engineer berpengalaman. Proses pengolahan data dilakukan secara bertahap, diawali dengan penggunaan Diagram Pareto sebagai alat kualitatif untuk memetakan masalah tertinggi dan memprioritaskan mode kegagalan yang paling signifikan. Selanjutnya, analisis akar masalah dilakukan menggunakan Diagram Fishbone, yang dibangun berdasarkan masukan dari wawancara untuk memetakan kemungkinan penyebab dari lima domain: Manusia, Peralatan, Metode, Material, dan Lingkungan. Untuk memperkuat validitas data, penulis melakukan wawancara mendalam dengan Maintenance Manager,Chief Maintenance,Engineer. Wawancara dilakukan secara terstruktur, membahas kendala nyata di lapangan yang berkaitan dengan proses perawatan Pitot Static Tube. Tahap akhir adalah perumusan solusi melalui kerangka kerja 5W+1H yang divalidasi dalam Focus Group Discussion (FGD) untuk menghasilkan tindakan perbaikan yang sistematis. Focus Group Discussion (FGD) dilakukan dalam skala kecil untuk memperkuat argumen dari hasil Diagram Fishbone,dengan melibatkan Chief Maintenance,Engineer dan Mechanic. Hasil analisis menunjukkan bahwa dari 20 kasus kegagalan, mode yang paling dominan adalah ‘Damaged Heater’, yang berkontribusi terhadap 50% dari total kerusakan. Analisis lebih lanjut menggunakan Diagram Fishbone menyimpulkan bahwa kegagalan ini tidak disebabkan oleh faktor tunggal, melainkan merupakan hasil interaksi kompleks dari lima domain. Dari domain Manusia, ditemukan adanya kesalahan penanganan komponen. Dari domain Peralatan, teridentifikasi penggunaan alat diagnostik pribadi yang tidak terkalibrasi. Dari domain Metode, ditemukan kepatuhan pada task card perawatan yang tidak diperbaharui. Dari domain Material, terungkap penggunaan suku cadang alternatif yang tidak sesuai spesifikasi. Terakhir, dari domain Lingkungan, teridentifikasi adanya percepatan kelelahan material akibat siklus cuaca pada iklim tropis. Berdasarkan temuan tersebut, disimpulkan bahwa kegagalan pada Pitot Static Tube bersifat sistemik. Oleh karena itu, penelitian ini merekomendasikan serangkaian upaya pencegahan yang terstruktur. Rekomendasi tersebut mencakup tiga strategi utama: penguatan kompetensi sumber daya manusia melalui pelatihan berkelanjutan dan melakukan pre-task briefing; peningkatan integritas sistem perawatan melalui standardisasi dan kalibrasi peralatan serta kontrol dokumen yang ketat; dan adaptasi program perawatan dengan menginisiasi studi keandalan untuk menyesuaikan interval inspeksi komponen dengan kondisi operasional yang spesifik. Kata Kunci: Analisis Kegagalan, Boeing 737-300, Diagram Fishbone, Diagram Pareto, 5W+1H, Pitot Static Tube.

Aviation safety is a cornerstone of the aviation industry, heavily reliant on the reliability of every aircraft component. One of the most fundamental systems supporting safety is the Pitot Static Tube system, which provides essential air pressure data to vital instruments such as the airspeed indicator, altimeter, and vertical speed indicator. The performance of this system is significantly influenced by the condition of its primary component, the Pitot Static Tube, including a crucial heating system (heater) designed to prevent ice formation at cruising altitudes. This case study focuses on the Boeing 737-300 aircraft operated by Asia Cargo Airlines, where recurring failures have been identified. Based on maintenance records, a total of 20 unscheduled component removals of the Pitot Static Tube P/N 0856AE19 were recorded during the 2020-2024 period. This high frequency of failure not only has the potential to cause incidents that threaten safety if not thoroughly analyzed. This research aims to conduct a comprehensive failure analysis to identify causative factors, find the fundamental root cause, and formulate effective preventive measures. To achieve these objectives, this study adopts a qualitative research design with a descriptive approach, allowing for in-depth interpretation. Data was collected through a literature review of technical documents and in-depth interviews with experienced engineers. The data processing was conducted in stages, beginning with the use of a Pareto Diagram as a qualitative tool to map the most significant problems and prioritize the most critical failure modes. Subsequently, a root cause analysis was performed using a Fishbone Diagram, which was constructed based on input from interviews to map potential causes across five domains: Man, Machine, Method, Material, and Environment. To strengthen data validity, the author conducted in-depth interviews with the Maintenance Manager, Chief Maintenance, and Engineers. The interviews were structured to discuss real-world constraints in the field related to the Pitot Static Tube maintenance process. The final stage was the formulation of solutions through the 5W+1H framework, which was validated in a Focus Group Discussion (FGD) to generate systematic corrective actions. The FGD was conducted on a small scale, involving the Chief Maintenance, Engineers, and Mechanics, to reinforce the arguments from the Fishbone Diagram results.The analysis revealed that out of 20 failure cases, the most dominant mode was a ‘Damaged Heater,’ which contributed to 50% of the total failures. Further analysis using the Fishbone Diagram concluded that this failure was not caused by a single factor but was the result of a complex interaction across the five domains. From the Man domain, improper component handling was identified. From the Machine domain, the use of uncalibrated personal diagnostic tools was noted. From the Method domain, adherence to outdated maintenance task cards was found. From the Material domain, the use of non-compliant alternative spare parts was uncovered. Lastly, from the Environment domain, accelerated material fatigue due to the thermal cycles in a tropical climate was identified. Based on these findings, it is concluded that the failure of the Pitot Static Tube is systemic in nature. Therefore, this research recommends a series of structured preventive measures. These recommendations include three main strategies: strengthening human resource competency through continuous training and conducting pre-task briefings; improving the integrity of the maintenance system through the standardization and calibration of equipment and strict document control; and adapting the maintenance program by initiating a reliability study to adjust component inspection intervals according to specific operational conditions. Keywords: Failure Analysis, Boeing 737-300, Fishbone Diagram, Pareto Diagram, 5W+1H, Pitot Static Tube, Aviation Safety.